Ce formulaire est destiné aux IDE dans le cadre de la prise en charge d'une plaie à domicile. Ce formulaire est à remplir lors de la réfection du pansement et se base sur la plaie (et non sur la photo de la plaie).
Il sera envoyé en même temps que la photo de la plaie au médecin concerné.
Si la photo présente des imperfections qui pourraient être mal interprétés par le médecin, il est important de le notifier à la fin du questionnaire. (Exemple : si la couleur des berges de la plaie sur la photo n'est pas fidèle à la plaie).